筛窦恶性肿瘤

    筛窦肿瘤的发生率仅次于上颌窦，居第二位，以鳞癌及腺癌为主，也有肉瘤、恶性黑色素瘤等报道。【临床表现】    由于筛窦体积小，筛房骨壁甚薄，并与眼眶和前颅底紧密相连，而且有时骨板呈先天性缺损，因此筛窦肿瘤更易扩散。筛窦恶性肿瘤早期不易发现。肿瘤扩大累及周围组织时，才出现临床症状，如破坏纸样板进入眼眶，可出现突眼、眼球运动障碍、复视及视力障碍等；侵及筛板或硬脑膜，病人表现头痛加剧；肿瘤向鼻腔或其他鼻窦发展，可引起鼻窦塞、粘脓鼻涕带血及嗅觉障碍；肿瘤向外发展可使内眦鼻根部隆起。原发于筛窦的恶性肿瘤，晚期可能与其他鼻窦癌并存。【并发症】    颅—面联合进路手术后的并发症，主要有切口感染、出血、脑脊液鼻漏或眶漏，以及脑膜炎、脑脓肿等。【诊断】    临床难以鉴别肿瘤究竟原发于哪个鼻窦。X线或CT等检查可明确肿瘤范围和有无颅内转移，但确定肿瘤性质仍需活体组织检查。【治疗措施】    本病治疗目前仍主张以手术切除为主，辅以放射或化疗等综合疗法。尤其是对早期病人，应于术前还是术后放疗，或术前术后分期进行，各家意见尚未统一。一般主张术前放疗4～5周，剂量为全量的3/4，然后行肿瘤根治性切除，其余1/4放射剂量于术后进行。化疗或其他生物疗法，可根据肿瘤病理类型及病人全身或局限情况而定。    手术多采用鼻侧切开进路，适用于肿瘤局限在筛窦内或侵及鼻腔上颌窦和蝶窦者。这种术式视野宽大，能够直视探查肿瘤是否累及筛板或眶筋膜囊。如肿瘤已扩展到前颅底及眶内，应采用颅—面联合进路切除术。1953年Smith首次应用本术式成功地治疗一例晚期窦癌，其后Malecki（1956）、Sisson（1976）、ketcham（1973）等也相继报道。国内始于80年代初期，近年来发展较快。ketcham（1973）总结54例颅—面联合进路手术治疗鼻窦癌的经验，认为本进路有以下优点：①可直接于术中判断肿瘤的颅内侵犯范围，且较影象学检查提供的信息更直接更可靠。②保护脑组织，避免因盲目手术而致脑组织损伤。③减少或避免脑脊液鼻漏及鼻眶漏的发生。④术中可以充分止血。⑤由于视野宽阔，可以一次整块切除。⑥能有效地保护眶内容，减少眶内并发症。由于上述优点，本病5年存活率已达到50%。    凡鼻腔、筛窦及额窦之恶性肿瘤，已侵犯颅前窝底骨质和硬脑膜者，均适宜颅—面联合进路术式。    1.先在额部做双额瓣或单额瓣切口，钻孔，锯开颅骨并将骨瓣翻向一侧，显示硬脑膜。    2.根据需要做硬膜外或硬膜内进路，牵拉大脑额叶，暴露颅前窝底部。此时应给予20%甘露醇降脑压，或插一导管至蛛网膜下腔放出脑脊液，以使颅前窝底手术野更加清楚。这时侵犯颅底之肿瘤即暴露于手术野内，并可自上而下予以切除。    3.在面部做鼻侧切开或改良的Weber-Fergusson切口，自下而上切除鼻腔鼻窦肿瘤，上下联合整块切除肿瘤之后，颅底与鼻腔鼻窦即融为一体。    4.修补颅底骨缺损和硬脑膜缺损  如切除颅底骨缺损大于2cm，为避免术后颅内容疝入鼻腔鼻窦，多主张用自体骨或带蒂颅骨骨膜予以修补，也可用有机玻璃或人工骨水泥等材料重建颅底骨缺损、硬脑膜缺损，无论大小都应认真修补，以防术后发生脑脊液鼻漏及颅内并发症。修补硬脑膜可以采用颞肌筋膜、大腿阔筋膜或骨膜等。修补时可用小针细线密缝法，其成功率较高。    5.创腔宜用附有抗生素的碘仿纱条填塞，术后7～10天抽出。    6.切口缝合尤其是面部，应注意美容。    7.创口放引流管并加压包扎。    筛窦恶性肿瘤是否行眶内容清除术，目前还有争论。一般认为眼球筋膜囊对肿瘤侵入有较强的阻力。这一屏障未遭破坏，或未出现眶尖、眶上裂综合征时，多不主张做眶内容剜除术。但是当肿瘤已经破坏筋膜囊并侵入眶内，为了提高5年存活率，应该对眶内容包括眶壁骨进行根治性切除。手术造成的眶壁及眶内容缺损，可用带蒂肌皮瓣予以修复。