血吸虫肠病

    血吸虫病是由血吸虫所引起的一种疾病。现在已知寄生在人体的血吸虫有5种：日本血吸虫（schistosoma japonicum）、埃及血吸虫（S.haematobium）、曼氏血吸虫（S.mansoni）、间插血吸虫（S.intercalatum）及湄公血吸虫（S.mekongi）。此外在人体尚见有牛血吸虫（S.bovis）、梅氏血吸虫（S.matteei）梭形血吸虫（S.spindalis）等寄生的病例。【病原学】    ㈠成虫：虫体呈圆柱体，外观似线虫。雌雄异体，雄虫色灰白，较为粗短，长12～20mm，宽0.5～0.55mm，有口吸盘与腹吸盘各1个，腹面有合抱雌虫的抱雌沟，在腹吸盘后背部有睾丸7个；雌虫较难虫细长，圆柱形，暗褐色，口、腹吸盘不及雄虫显著，虫体长12～26mm，宽0.3mm，有发达的生殖系统，如卵巢、卵黄腺等。    ㈡虫卵：淡黄色，椭圆形，无卵盖，卵壳均匀，壳的一侧有一小棘，位于卵的中横线与顶端之间，壳外常附有粘液与粪便渣滓，内含毛蚴。虫卵大小(70～100)×(50～65)μm。【病理改变】    血吸虫的尾蚴、童虫、成虫及虫卵对人体均可引起一定的损害，但以虫卵对人的危害最著。主要引起大肠和肝脏的病变。虫卵沉着在人的肠壁组织中，其周围出现细胞浸润，形成虫卵肉芽肿，这是发生慢性因血吸虫肝、肠病变的根本原因。肉芽肿形成和发展的病理过程与虫卵发育程度有密切的关系。当虫卵尚未形成毛蚴时，其周围的组织无反应，或仅有轻微的反应；卵内毛蚴形成发育时，组织遂开始出现炎症反应；卵内毛蚴成熟后，自毛蚴分泌的酶、蛋白质及糖等分泌物（虫卵可溶性抗原）引起组织坏死和急性炎症反应，卵集存处常有血管内膜炎并形成嗜酸性脓肿；感染严重时亦可形成嗜中性粒细胞脓中。日本血吸虫卵肉芽肿内常含有成族的虫卵，故引起的损害较其他血吸虫严重。    肉芽肿反应可破坏宿主正常组织，不断生成的虫卵肉芽肿形成相互连接的瘢痕，导致干线型肝硬变及肠壁纤维化等一系列病变。另一方面，肉芽肿反应有助于破坏虫卵和清除虫卵，并使用虫卵渗出的抗原局限于虫卵周围以减少或避免抗原抗体复合物引起全身损害。随意感染过程的发展，宿主的肉芽肿反应可出现调节现象，表现为肉芽肿反应的强调逐渐减弱。这种现象是虫卵可溶性抗原而不是成虫抗原所诱发。宿主产生免疫调节后，对虫卵的破坏能力仍持续增强，这在保护宿主方面有重大意义。    免疫复合物所致损害：血吸虫尾蚴、童虫、成虫、虫卵等既有阶段性特异的抗原，也有某些共同抗原，而宿主则产生相应的抗体。抗原与相应的抗体可在宿主体内形成复合物。当抗原过剩时，形成的可溶性复合物可能引起免疫复合物型变态反应造成血管损害，目前认为急性出血吸虫病及血吸虫肾脏损害均属这类病变。    虫吸虫病变多局限于痔上静脉和肠系膜下静脉分布范围之内，以结肠，尤其是直肠、降结肠和乙状结肠最为显著，小肠病极少，仅见于重度感染者。早期变化可见直肠粘膜有许多黄色或棕色的细颗粒，为虫卵沉积和由此所引起的炎症反应，局部充血、水肿，并进一步发生坏死而形成嗜酸性脓肿。其表面的肠粘膜坏死脱落后，形成肤浅溃疡，边缘充血，大量虫卵由此进入肠腔。临床上可出现腹痛、腹泻、便血等症状，粪中可检出大量虫卵。急性炎性变化消退后，继以结缔组织增生。晚期变化主要为肠壁因纤维组织增生而增厚，部分粘膜损坏脱落或因营养不良而萎缩，故此时粪检时阳性的机会反而减少。部分粘膜增殖形成息肉。由于重复感染和成虫不断产卵，虫卵在肠壁分批沉积，引起病变新老不一，因此肠粘膜可杂有黄褐色细颗粒、溃疡和息肉形成等。血吸虫病变所形成的息肉有转变为癌肿的可能。严重的肠部病变愈合后可产生肠腔狭窄。此外虫卵还可引起脾、脑、肺等部位的病变。[NextPage]【流行病学】    本病流行于我国以及日本、菲律宾等地。所解放初期调查，此病流行于长江流域及长江以南的上海、江苏、安徽、江西、湖南、湖北、四川、浙江、福建、台湾、广东、广西、云南13个省、市、区，其发布之广，几乎波及江南产粮区的大部分土地。估计患者约1000万人，受威胁者1亿人口以上。血吸虫病是我国五大寄生虫病之一。常和政府动员和组织大批专业人员到流行区开展普查普治，据1989年报道，过去有373个县血吸血病流行，现已有263个县达到卫生部颁发消灭或基本消灭血吸虫病的标准，患者总数的94%已被治愈，原有钉螺面积减少了80%。上海市和广东省、福建省已达到部颁布消灭血吸虫病的标准。目前我国血吸虫患者仍有150万，其中晚期患者5.5万。    血吸虫病流行必须具备3个环节：    ㈠传染源：日本血吸虫病是人兽共患病。血吸虫病患者及其保虫宿主的动物，如黄牛、水牛、猪、狗、猫、羊、兔、鹿、鼠类、猴等，可因粪便中排出的虫卵而成为传染源。在保虫宿主中以水牛及黄牛感染血吸虫病者较为普遍。    ㈡传播途径：传染源含卵的粪便落入水体，而水全中有钉螺孳生及人们有机会接触疫水，这三点构成了血吸虫病的传播途径。    ㈢易感者：不论何种年龄、性别和种族，对日本血吸早皆有易感性。但以15～44岁感染率为最高。体内已有血吸虫寄生的人，对再感染可有部分获得性免疫力，是为伴随免疫。【临床表现】    在接触疫水后数小时到2～3天内，尾蚴侵入处出现蚤咬样红色点状皮疹，为尾蚴皮炎，有瘙痒，数天后自退。尾蚴行经肺部时可引起咳嗽、咳血。血吸虫病的临床表现十分复杂而多样化，视虫卵沉着部位、感染轻重和机体反应而异。按其病程和主要临床表现可分为急性、慢性与晚期血吸虫病。 药房网www.yaofangwang.com整理    ㈠急性因吸虫病：急性血吸虫病为季节性传染病，多见于夏秋季节，以男性青壮年为多。大部发生在过去无免疫性而新近有大量尾蚴感染者，主要是常与疫水接触之故。患者感染史较明显，且多数有尾蚴皮炎史。其全身主要症状有发热及过敏反应，皆由虫卵毒素和组织破坏后的代谢产物所引起。因虫卵在肠道大量沉积造成急性结肠炎，患者中出现腹痛、腹泻的占半数以上。腹泻每日2～3次，粪便稀薄，可带血和粘液。乙状结肠镜检查可见粘膜充血、水肿，并可发现黄色小颗粒（为虫卵结节），此为急性期独特的病理变化。发病的初期部分病例可仅有便秘。重度感染者，由于虫卵在结肠浆膜层和肠系膜内大量沉积，可引起腹膜刺激症状，腹部泡胀，有柔韧感和压痛，易误诊为结核性腹膜炎。少数患者并有腹水形成，这是由于急性虫卵结节所产生的炎症渗液以及虫卵引起肝脏内广泛病变，使肝内血流不畅，淋巴增多而漏入腹腔所致，其他可有肝、脾肿大等。    ㈡慢性血吸虫病：血吸虫病患不一定有急性发作病史。流行区农民自细一河水接触，有小量多次反复感染，大多表现为慢性血吸虫病。由于感染程度不同，慢性血血吸虫病有无症状和症状之分。    1.无症状患者：轻度流行区以无症状患者占大多数，其健康情况和劳动力可不受影响，仅于集体普查或因其他疾病就医时偶然发现。城市中所见的血吸虫病多数也属此类，患者大多既无症状亦无阳性体征，少数患者可有轻度肝或脾脏肿大。    2.有症状患者：乙状结肠与直肠为血吸虫病病变的主要部位，故腹泻与痢疾样大便颇为常见。其轻重则因感染而异通常以轻者为多，患者偶有腹泻，每日2～3次，间或便中带血。重者可有腹绞痛、里急后重感、痢疾样大便等。乙状结肠因虫卵沉着及纤维化而增厚，并有压痛。粪便中容易找到血吸虫卵。另外增厚的大网膜、肠系膜和肿大的肠系膜或腹腹后淋巴结也常因虫卵沉着，肉芽肿形成，伴有纤维化而缠结成的大小形状不同的痞块，其质硬而固定，以下腹部为多。患者大多显示不同程度的贫血、消瘦、营养不良和劳动力减退。患者肝脾切见肿大，在早期肝大于脾，表面光滑，稍硬。感染较轻者可停于这一阶段而不再进展，重症而病程长者可发展为肝硬化，肝脏渐见缩小，但仍可扪及，特别是左叶，质硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节。而后脾脏渐呈充血肿大。[NextPage]    ㈢晚期血吸虫病：由于反复感染，病情逐渐加重，出现肝硬化。门静脉压增高引起腹水，脾脏显著肿大，食道下端或胃底静脉曲张等。部分患者常发热、腹痛、腹泻和下痢、食欲不振、体重减轻等，并常贫血、营养不良性水肿。儿童若感染严重，能影响发育，可形成侏儒症。部分患者经常发热，一般不超过38℃，可能与虫卵病的毒素对肝组织的破坏有关。此外，性机能往往减退，男性有性欲减退和阳瘘，女性则有闭经和不孕。此乃严重肝脏损害引起全身营养不良和对激素灭能作用的减弱，使垂体机能受到抑制，性腺及其他内分泌腺亦产生了不同程度的萎缩所致。患者面容苍老而消瘦，外观较其实际年龄为大，常有面部褐色素沉着。晚期时肝脏反见缩小，表面不平，质坚硬，脾脏渐呈充血性肿大。【鉴别诊断】    急性血吸虫病有发热、肝肿大压痛、腹痛、腹泻等症状，需与伤寒、阿米巴肝脓肿、败血症与结核性腹膜炎等鉴别；并发肺部异位病变时需与粟粒性结核鉴别。血象中嗜酸性粒细胞显著增多有重要的鉴别诊断价值。慢性及晚期血吸虫病应与无黄疸型梅毒性肝炎鉴别。后者食欲减退、乏力、肝区疼痛与肝功能减损较明显，嗜酸性粒细胞不增多，乙型肝炎表面抗原检测阳性。血吸虫病患者有腹泻便血者应与阿米巴痢疾以及慢性菌痢鉴别，前者粪便孵化毛蚴阳性。晚期血吸虫病有巨脾与腹水者不易与门脉性以及坏死性肝硬化鉴别。前者常有慢性腹泻下痢史，黄疸、蜘蛛痣、肝掌较少见，肝功能减损较轻。【诊断】    ㈠病史：与流行区疫水有接触史应考虑到有患血吸虫病的可能，故患者的籍贯、职业与疫水接触史是诊断本病的重要参考资料，对无症状无体征的患者尤为重要。    ㈡临床表现：    1.急性血吸虫病：在流行区，发病前1个月左右有明显疫水接触史的病人，长期发热，并伴有下列特征者应考虑急性血吸虫病的可能：①有尾蚴皮炎病史、肝肿大与压痛、腹泻等。②血中白血球总数与嗜酸粒细胞显著增多。③乙状结肠镜发现直肠粘膜充血、水肿、黄色颗粒状虫卵结节。药房网www.yaofangwang.com整理    2.慢性及晚期血吸虫病：慢性患者大多无明显症状，或过去症状早被遗忘，而且这些症状也很难与本病联系作为诊断参考。在流行区凡有长期不明原因的腹痛或便血、肝脾肿大、血中嗜酸粒细胞显著增多、青壮年新近有癫痫发作、急性或慢性阑尾炎发作、有肝硬化门静脉高压现象，如巨脾、腹水或呕血以及侏儒症等患者，均应考虑有血吸虫病的可能，并进行病原检查加以证实。    ㈢病原学检查    1.粪便检查：从粪便中检出虫卵或孵出毛蚴可能诊和考核疗效。但轻度感染者，晚期患者及语治疗未愈合，粪中卵数很少，检出率低，故粪检阴性不能排除血吸虫病。    ⑴直接涂片法：检出效果甚低，只能发现感染度较重的早期患者。挑取脓血粘液部分作涂片，可增加检出机会。    ⑵沉孵法：    ①自然沉淀法：此法优于直接涂片法，但粪中虫卵少的患者仍是漏诊。以竹棒挑取粪便约30g(鸡蛋大小)放放烧杯内，加少量清水，以玻璃调成糊状，再加较多清水稀释粪便。置铜丝筛于锥形量杯上，倾粪液入筛过滤，再以少量清水中洗筛内粪渣1～2次。在锥菜量杯内加清水至杯口处，静置20分钟，倾去上层液体留下粪渣，如此反复换水至上液变清为止。倾去最后一次上层液后，用吸管取少量粪渣作涂片3张镜检虫卵。[NextPage]    ②毛蚴孵化法：如用自然沉淀法镜检阴性者可进一步用此法。将粪渣全部倾入250或125ml的三角烧瓶内，加清水距瓶口约1cm。（适宜的酸碱度为pH7.2～7.6）。置烧瓶于20～30℃有灯光的孵箱内，如室温高达20℃以上，可置室内向光处孵化。经4小时扣开始用肉眼、放大镜观察，毛蚴呈灰白色，点状，常在近水面处作直线运动，经24小时仍无毛蚴发现始可认为是阴性。    2.肠粘膜活体组织检查：按常规将乙状结肠镜或直肠镜由肛门插入，先肉眼观察肠粘膜的改变。急性期以充血水肿为主，慢性期则粘膜苍白、肥厚及瘢痕形成。各期均可见典型的小结、小斑。然后夹取疑含虫卵结节的粘膜病变组织，压于两载玻片之间镜检。对未经治疗的患者，检出的虫卵不论死活，均有确诊价值；对有治疗史的患者的，则只有查见活卵或近期变性卵才有诊断意义。    ㈣免疫诊断：    1.环卵沉淀反应试验：是以血吸血整卵为抗原的特异免疫血清学试验。卵内毛蚴或胚胎分泌排泄的抗原物质经卵壳微孔渗出与试样血汪肭的特异抗体结合，可在虫卵周围形成特殊的复合物沉淀，在光镜下判读反应强度并计数反应卵的百分率称环沉率。常规法用载波片或凹玻片进行，加样本血清后，挑取适量鲜卵或于卵（100～150个，从感染动物肝脏分离），覆盖24×24mm盖片，四周用石蜡密封，置37℃恒温中48小时后，低倍镜观察结果，必要时需观察72小时后的反应结果。典型的阳性反应为泡状、指状、片状或细长卷曲状的的折光性沉淀物，边缘整齐，与卵壳牢固粘连。阴性反应必须看完全片，阳性者观察100个成熟卵计算环率及反应强度比例。分级强度判读：“+”为卵周出现泡状、指状沉淀物的面积小于卵周面积的的1/4，片状沉淀物小于1/2，细长曲带状沉淀物不足卵的长径。“++”为泡状、指状淀物总面积大于卵周积1/4，片状沉淀物大于1/2，曲带状沉淀物相当于或超过卵的长径。“+++”为泡状、指状沉淀物大于周积的1/2，片状物面积等于或超过卵的大小，曲带状沉状物超过卵长径数倍。    血吸虫干卵抗原片（或膜片）环卵沉淀试验是所近年来研制的一种改良方法，利用环卵抗原活性物质的耐热特性，将分离的纯卵经超声和热处理，定量滴加、烤干固定载玻片或预制的聚乙烯薄膜片。此种干卵膜片，保存时间较长（4℃半年），已有市售商品。试验时只需加入血清试样，湿盒内孵育，判读结果与常规法相同。干卵膜片法还具有简化操作规程，提高卵抗原的规范要求，并可长期保存等优点。    2.尾蚴膜反应：取受试者2滴血清10条左右的尾蚴在玻片上混和后，加盖玻片封以石蜡，置25℃恒温中经24小时后在低倍镜下观察，阳性反应为尾蚴周围有胶状膜形成。血清灭活后反应减弱，保存3天以上的血清需加补体，目前认为此反应是部分依赖补体的抗原抗体反应。对新感染病例本试验早期诊断价值较大，阳性率为95%以上。在无再感染机会的情况下，尾蚴膜反应抗体可自然下降，而造成较多的假阴性，故对基本消灭地区的陈旧感染不宜以本试验为查病方法。在感染禽类尾蚴的稻田皮炎患者，可出现交叉反应，应避免在稻田皮炎发生季节进行试验。其转阳性时间较环卵沉淀反应为迟，故应用考核疗效的参考价值不大。    3.虫卵抗原间接血凝试验：间接血凝阳性反应粪便检阳性为早，且敏感性高。高戊二醛固定人“O”型红细胞或绵羊红细胞，经鞣酸处理后，再用冻干血吸虫卵冷浸抗原液致敏，然后冰冻干燥，经冻干后的抗原在4℃下可保存1年以上。试验时在耳垂或手指采血6滴，仅需一滴血清分别以不同稀释度，在血凝板上和2.5%红细胞悬液一滴摇匀，室温下静置15～30分钟后观察结果。如受检血清有相应虫卵抗体，则出现凝集反应。稀释度1∶10阳性有诊断意义，阳性率95%以上，反应强度愈大，粪检查易检出。低滴度阳性可能出现假阳性，假阳性率为1%～3.5%。与肺吸虫的交叉反应较高，可达14%～84.2%。由于血吸虫病患者的血清对肺吸虫抗原在补体结合试验中不存在交叉反应，可借此予以鉴别。间接血凝试验操作简便，识别结果迅速，是大规模现场普查的敏感性查病方法之一。    4.血吸虫循环抗原（CAg）：最早是在日本血吸虫患者普查的敏感性查病方法之一。[NextPage]    感染鼠血清中检出了循环抗原。近十多年来，国内外学者对循环抗原进行了许多研究，并已取得少少可供参考的结果。检测循环抗原为寻找考核血吸虫病疗效的方法提供了新途径。目前该法仍在探索阶段。【治疗措施】    治疗血吸虫病的药物有吡喹酮、呋喃丙胺、硝硫氰胺等药物，但目前吡喹酮为选择药物。    ㈠吡喹酮：为一种新的广谱抗蠕虫药，对人体3种主要血吸虫和丝虫均有杀虫效果。动物实验性治疗结果，可认为吡喹酮是毒性低、疗程短和疗效高的抗血吸虫药。治疗剂量成人为每次10mg/kd，1日3次，间隔4小时，疗程2日。或采用每次20mg/kg，1日3次，1日疗法。总剂量为60mg/kg，儿童总剂量为日70mg/kg，分3次服用，疗程1日。急性血吸虫病剂量与疗程加位，即日10mg/kg/次，1日3次，连服4日，总剂量为120mg/kg。吡喹酮副作用轻而短暂，于服药后1小时左右出现，主要有头昏、头痛、乏力、轻度腹痛等，不需处理，于停药后数小时内消失。个别患者肝功能试验谷丙转氨酶可增高。少数患者出现早搏，但治疗前后心电图与脑电图均未见有规律性变化。吡喹酮治疗日本血吸虫病有显著疗效。粪便孵化于第18～20日内阴转，近期疗效达100%。    ㈡呋喃丙胺：该药对血吸虫童虫和成虫均有一定杀灭作用。各地实践经验认为，呋喃丙胺20天疗法具有较高疗效。目前采用缓解肠溶片剂型，每天剂量60mg/kg（成人每天不超过3g），疗效10天，总剂量为600mg/kg。其该药的副作用为：胃肠道反应，主要是食欲减退、恶心、呕吐、腹痛和腹泻，偶有便血者。肌痉挛为呋喃丙胺的特殊副作用。精神神经症状，主要见于晚期血吸虫病肝动物代偿失全的患者，可表现为记忆力减退、沉默寡言、抑郁淡漠，意识模糊或哭笑无常、幻听幻视等，少数患者在疗效中出现轻度肝、肾功能损害，停药后迅速恢复。    ㈢硝硫氰胺：系广谱驱虫药，目前主要采用微粉胶囊型，颗粒直径3～6μm，总剂量6～7mg/kg，等分3份，每晚服用1次，疗效3日。远期粪检阴转率可达80%左右。急性血吸虫病用总剂量10mg/kg，6日疗程，一般于开始服药后8～24日体温恢复正常，症状改善，远期粪检阴转率可达80%。本药的副作用以神经系统症状为多见，如头昏、头痛、眩晕、乏力、嗜睡或失眠、步态不稳、眼球震颤、多法和肌肉颤动等。少数可出现精神症状以及消化系统症状。对于肝功能代偿不良的晚期血吸虫病患者、急性肝炎恢复期未满1年和慢性肝炎、精神病史、孕妇、哺乳期妇女以及有心、肾等慢性疾病而体质虚弱者禁用。