匐行性角膜溃疡

    匐行性角膜炎是一种常见的急性化脓性角膜溃疡，因病变每赂中央匐行扩展，故名。前房常有积脓现象，又称前房积脓性角膜溃疡。【病因学】    主要为毒力较强的细菌引起。肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性或绿色链球菌、淋球菌、枯草杆菌等均可致病。起病常先有角膜表面外伤史，诸如树枝、棉杆、柴草等触伤，指甲、睫毛等擦伤，或者是灰尘、泥土等异物入眼。慢性泪囊炎患者亦为造成感染的因素。细菌可由致伤物带入，或眼部结膜囊内原已存在。     发病以夏秋季较多，农村患者多于城市。老年人多见，婴幼儿或儿童少见，近年来偶见于佩戴接触镜者。【临床表现】    主觉症状可有异物感、刺痛感甚或烧灼感。球结膜混合性充血，严重时伴有水肿。溃疡首先出现于外伤后角膜受损的部位。最初为灰白色或黄白色浓密浸润点，约米粒或绿豆大小，周围常环绕着灰暗色水肿区，是为早期现象。     溃疡未能控制可继续向四周扩大，但通常向中央一侧进行较著，如蛇行。与此同时，溃疡尚可向深部发展，形成基质溃疡。坏死组织不断脱落，角膜基南逐渐充薄，后弹力层膨出，最后导致溃疡穿孔。    严重的虹膜睫状体炎反应亦为本病特征之一。由于细菌毒素不断渗入前房，刺激虹膜睫状体，因素早期即有前房混浊和瞳孔缩小现象。角膜后出现灰白或棕色粉末状沉着物，前房下方可有指甲状积脓出现。随着溃疡的扩大变深，积脓逐渐增多，有时可达3～5毫米，或有超过一半以上者。    溃疡如在早期阶段得到控制，每只留较小的云翳，不在瞳孔领者，视力一般影响不大；然较大的溃决，则留有致密的白斑，此种瘢痕可在角膜基质的前面一部分，或者涉及全层。常伴有新生血管伸入。视力高度障碍。溃疡穿孔的病例，则形成粘连性白斑。大面积穿孔时，可以形成胸膜局部或全部葡萄肿，常因继发性青光眼而导致无光感。倘有眼内感染时，最后导致眼球萎缩。    不论溃疡在何种情况下取得愈合，在最初的愈合阶段，角膜基质均有浸润及水肿存在，需经过较长一段时间才能吸收，最后形成瘢痕。【鉴别诊断】    本病溃疡的早期阶段应和单纯性或绿脓杆菌性角膜炎鉴别。溃疡发展至严重阶段，常易与绿脓杆菌性或真菌性角膜溃疡混淆，鉴别点见表10-1。 [NextPage]表10-1  几种细菌性角膜溃疡的鉴别诊断溃疡名称单纯性角膜溃疡绿脓杆菌性角膜溃疡匐行性角膜溃疡真菌性角膜溃疡起病较慢，不易扩大急，发展快较急，发展较快亚急，发展较慢诱因常无挑异物，稻谷伤小外伤、慢性泪囊炎稻谷伤，植物枝叶擦伤潜伏期不明确半天至一天1～2天2～4天0分泌物无脓性，大量脓性，较少水样或粘液脓性，量少症状轻严重重轻重不一溃疡情况色泽灰白早期灰黄色，较大溃疡黄白色大多灰黄色，严重时黄白色早期白色或灰白色，严重时大多黄白色形态小圆，约1～2毫米直径早期环形，严重时圆形不规则圆形早期不规则形，严重时大多不规则圆形密度轻度浸润及水肿早期中央较透明，严重时浸润密度均匀溃疡中央部浸润常较浓密浸润密度浓淡不一致表面平或稍隆起中央稍隆起，表面有光泽粘性中央稍隆起，表面有光泽表面大多隆起，有干燥感前房积脓无大多有，黄白色大多有，淡黄色常有，粘稠结膜囊细菌培养不生长或有毒力较弱细菌生长可有绿脓杆菌生长可有葡萄球菌或链球菌生长不生长或偶有杂菌生长分泌物涂片一般阴性常可找到革兰氏阴性杆菌常可找到革兰氏阳性球菌一般阴性刮片找真菌找不到找不到找不到可找到真菌丝真菌培养不生长不生长不生长可有真菌生长治疗低浓度抗生素抗生素有效抗生素有效抗真菌药物有效【诊断】    本病的特征是起病较急，有明显的眼部刺激症状，角膜出现灰黄色或黄白色浸润或溃疡，前房早期即有虹膜炎反应。发展于严重阶段，表现为黄白色化脓性溃疡，常向一侧扩展，前房每有积脓，溃疡底部基质可有脓疡形成。【治疗措施】    应迅速控制溃疡的发展。本病的病原体为细菌，对多数抗生素如青霉素、链霉素、新霉素、庆在霉素、卡那霉素等均敏感。给药途径应选择局部滴眼，结膜下注射亦有一定效果，全身用药意义不大。    局部滴眼需注意药物的浓度及给药次数。目前我院配制的眼药水浓度是：青霉素40，000单位/毫升（用药前需做皮肤过敏试验），链霉素、新霉素、卡那霉素均5%，庆大霉素8,000单位/毫升。[NextPage]    给药方法在最初接受治疗的4小时内，每5～10分钟给药一次，每次2～3滴。以后改为每半小时一次。溃疡控制后可继续减少用药次数。滴药时头部取仰卧位，使药液尽可能多潴留于结膜囊内。    我院近几年来治疗本病的常规用药为5%链霉素药水，按照上述给药方法，通过500余例的临床观察，均取得满意的疗效。溃疡愈合时间为1～3周。    凡溃疡已经穿孔或行将穿孔的病例，可用5%链霉素眼膏及1%阿托品眼膏放入结膜囊内，绷带加压包扎，每日一次，对于控制感染，预防及处理穿也，有显著效果。    球结膜下注射亦可控制炎症的发展。药物及剂量为青霉素5万～10万年单位（应做过敏试验），链霉素0.2～0.3克，新霉素40毫克，庆大霉素2万～4万单位，均每日一次，一般注射3～9次。    本病常有虹膜炎反应，必须用阿托品充分扩在瞳孔。