眼球穿孔伤

    锐器或异物使眼球壁穿孔，均称为眼球穿孔伤。根据穿孔的部位不同，可分为角膜穿孔伤、巩膜穿孔伤及跨越角巩膜缘的角巩膜穿孔伤。因角膜暴露在前，临床上角膜穿孔伤最常见。眼球穿孔伤可分为两类：一为单纯穿孔，伤口小于3mm，伤口内无眼内组织嵌顿；另一类则伤口大于3mm，伤口内有眼内组织嵌顿。【临床表现】    1.视力：由于穿孔部位的不同，视力减退的程度也有不同。如在角膜周边部的单纯穿孔，伤口细小，视力可以无影响。    2.前房：如穿孔在角膜或角巩膜，房水不断地外溢，前方则变浅，伤口较大者，虹膜组织可脱出嵌顿于伤口中，瞳孔变形；如穿孔在巩膜，眼内容向伤口脱出，前房深度可无变化或变深。应双眼对照，仔细分辨。    3.眼压：由于眼球壁穿孔，房水外溢，眼内容脱出，眼压明显降低。注意检查眼压时需慎重，以免加重眼内容物的脱出。【并发症】    1.外伤性虹膜睫状体炎：由于虹膜直接受损或虹膜组织嵌顿于伤口受到刺激，或眼内有异物残留等引起的炎症表现。处理应扩瞳，局部加强用皮质炎固醇，常结膜下注射地塞米松。    2.化脓性眼内容炎：常由于穿孔伤时，感染细菌由伤口进入或由致伤物或异物进入眼内引起。视力可迅速下降、眼痛、流泪，检查可见结膜充血、水肿，角膜水肿、雾状混浊，房水高度混浊，甚至可有积脓，严重者可见到瞳孔区内黄色反光（表明玻璃体内积脓）。治疗除全身及局部大量应用抗生素外，应早期行玻璃体切除术，将抗生素直接注入玻璃体腔。此病预后差，往往导致全眼球炎或眼球萎缩。    3.全眼球炎：在眼内炎的基础上，炎症进一步发展，波及眼球壁及其周围组织时，称为全眼球炎。除眼内炎的表现外，伴有眼球突出、球结膜高度水肿、充血，眼球运动受限，视力完全消失，甚至角膜脓肿穿孔，眼内脓液流出，如不及时治疗，往往转变成眼眶蜂窝织炎，并向颅内蔓延，引起化脓性脑膜炎，危及生命。在治疗上，应行眼球内容剜出术。如选择眼球摘除术，可能会将感染带入颅内。术后伤口内应放置引流条，局部及全身应用抗生素。    4.眼内异物：异物分为两类，一为磁性异物，一为非磁性异物。异物可位于眼内任何部位，异物也可大可小。眼内磁性异物需仔细定位后从距离异物最近的球壁处做切口取出。对于非磁性异物，如化学性质稳定而异物所在位置在眼球后极部，可不必勉强取出。[NextPage]    5.交感性眼炎：当穿孔眼尤以合并球内异物伤时，伤后发生持续性葡萄膜炎，经过一段时间，对侧健眼也发生同样性质的葡萄膜炎，此种情况称为交感性眼炎。伤眼称为“诱发眼”，未受伤眼称为“被交感眼”。潜伏期多为伤后2～8周，也有极少数病例短至数日或长达数十年后。交感性眼炎的发生率在我国约占眼球穿孔伤的1.2%，与穿孔伤的部位及伤口有无色素膜嵌顿有关。一般认为损伤睫状体部的发生率高，有色素膜组织嵌顿的发生率高。伤后短期内反复内眼手术也可导致发病。本病亦偶见于某些眼球内手术后、角膜溃疡穿孔或眼内黑色素瘤等病例。发病原因多认为系迟发性自体免疫疾病。    临床表现有两种类型：①一种发病时以前葡萄膜炎症表现为主，有畏光、流泪、眼痛、结膜混合充血、房水混浊、角膜后沉淀、瞳孔变小、虹膜后粘连等；②另一种发病时以后葡萄膜炎症表现为主，有视力下降，视盘充血、水肿、边界模糊，黄斑区水肿，中心凹反光消失，视网膜脱离，病程长者可见脉络膜散在大量黄白色渗出灶，玻璃体混浊，但以后都将发展为全葡萄膜炎，严重者导致双眼失明。    本病重在预防，受伤时伤口处理得当，早期应用皮质类固醇都对降低发病率起作用。一旦发生交感性眼炎，不要贸然将伤眼摘除，特别是伤眼尚有残余视力者，全身及局部应用大量皮质类固醇，必要时联合应用免疫抑制剂，此外辅以能量合剂等。治疗必须彻底，以防反复。【诊断】    根据临床表现即可确诊。【治疗措施】    关闭伤口，预防感染。对于单纯穿孔伤，如伤口清洁，则局部及全身给予抗生素，单眼绷带轻压包扎，常于1～2d后，伤口闭合，前房形成。如伤口大于3mm，均应缝合。如伤口内有完整虹膜组织嵌顿，受伤时间在数小时之内，局部清洁，则可抗生素溶液清洁冲洗后仔细还纳入眼内，关闭伤口（一般采用10-0尼龙线）。否则则应清除伤口内眼内组织后缝合。角巩膜缘7mm的巩膜穿孔伤，在缝合后还应在伤口两侧作巩膜冷凝或电凝，预防视网膜脱离。伤口处理后，局部及全身应用抗生素及皮质类固醇、破伤风抗毒素。