结肠损伤

    结肠损伤（Injury of Colon）是腹部钝性损伤及穿透性损伤所致的较常见的空腔脏器损伤，也可因医源性损伤如钡剂灌肠、结肠镜检查灼切除肠息肉所引起的结肠穿孔等。因结肠内细菌较多，所以腹膜炎严重，全身中毒症状较重，常危及生命。结肠有一部分居腹膜外，损伤时，腹膜炎不明显易漏诊；腹部损伤往往是多脏器、多段肠管损伤，腹膜炎明显，易掩盖结肠损伤造成误诊或漏诊，应提起注意。【病因学】    结肠损伤的病因分3方面：    1.穿透性损伤    最常见，平时及战时都较多见，如刀、剪及尖锐器的刺伤，爆炸及枪弹伤等所引起的确良腹部开放性损伤，可致结肠不同程度的损伤。    2.钝器损伤    由于交通事故，地震及房屋倒塌等引起的腹部闭合性损伤时，作用力直接对脊柱，可致横结肠断裂伤；或因结肠壁薄、张力大、挤压肠管破裂；或损伤累及结肠系膜的血管导致结肠坏死等等。    3.医源性损伤    乙状结肠镜或纤维结肠镜检查时，可因的操作不当，而引起结肠穿孔破裂；或电灼息肉引起结肠穿孔破裂，在钡剂灌肠或气钡双重加压造影使肠套迭复位时，可引起结肠破裂穿孔；也可因手术损伤肠壁及系膜造成结肠损伤。    结肠损伤平时占腹部损伤的10%～20%，战时更多，结肠损伤手术后并发症多，死亡率相应也高。【病理改变】    结肠损伤时，分浆膜层破裂、浆肌层破裂及肠壁全层破裂，甚至断裂；肠壁挫伤又有浆膜下血肿及肠壁内血肿；如系膜损伤，有动静脉断裂，或血管血栓形成造成迟发性肠坏死。    当结肠壁完全破裂或坏死穿孔，结肠内容物（粪便）溢出到腹腔，发生弥漫性腹膜炎，如有粘连可形成局限性腹膜炎，偶有因穿孔小，而粪便渣堵塞而愈合的。结肠内容物属于中性对腹膜刺激较小，早期腹膜炎不明显，容易误诊。后期则局部污染严重（粪便内细菌最多），再加结肠有回盲瓣及肛门括约肌两端“封闭”，使肠腔压力增高，肠内容物大量外溢，致使腹腔严重感染，全身中毒性症状也严重，甚至死亡。结肠壁薄，血液循环差故结肠破裂缝合后愈合能力也差，容易形成肠瘘，是本病常见的并发症。【临床表现】    有腹部外伤的病史，一般都有腹痛史，常伴有恶心，呕吐及血便。结肠腹膜外损伤破裂及迟发性肠子坏死者，出现症状较晚。若有合并伤，可因伤情严重而掩盖局部症状。    最突出的体征是全腹部压痛、反跳痛与肌紧张，以病变部位最明显。可因结肠破裂口的大小或横断时溢出物的多少，细菌的种类及就诊时间，而引起腹膜刺激征的轻重也不同。移动性浊音可阳性，肠鸣音消失。【辅助检查】    1.X线检查    腹部平片或透视发现膈下有游离气体或腹膜后有积气，且腹部肠管普遍胀气或有液气平面，以确定有否空腔脏器损伤，根据部位以确定有否结肠破裂损伤。腹平片还可发现骨折及金属异物等等。[NextPage]    2.腹腔诊断性穿刺（简称腹穿）    根据抽出的液体确定，如为粪便样物质是肠损伤，有不凝固的血液可能是实质性脏器损伤。诊断性穿刺冲洗术：用套管针腹穿，抽出针芯，放入导管，吸出的液体检验。如抽不出液体，可经导管向腹腔内注入乳酸林格氏液或等渗盐水（10～20ml/kg），灌洗液回收，根据肉眼观察和化验检查，符合以下任何一项即属于阳性：①冲洗液内含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液；②镜检红细胞计数大于0.12×1012/L；③淀粉酶超过1000u/L（索氏法）；④灌洗液镜检发现大量生产细菌。该法比诊断性穿刺术更为可靠，诊断正确率达到98.1%，并发症极少。    诊断性腹腔穿刺或灌洗的假阳性率约2%～3%，多见于：①骨盆或脊柱骨折，腹膜被骨尖刺破，血液流入腹腔内；②下腹部腹膜后大血肿，致使误穿刺入血肿区，吸取教训出不凝的血性液体。其相对禁忌症为：①重度腹胀或肠麻痹；②广泛肠粘连史或多次腹部手术史；③妊娠中、后期患者。    3.腹腔镜检查    近年来纤维腹腔镜逐渐广泛应用，使腹部损伤的早期确诊率不断提高。    4.CT检查和B型超声检查    对实体器官损伤有较高的确诊率，对空腔脏器的损伤可提供参考。尤其对并发腹腔积液及脓肿的诊断较为准确。【鉴别诊断】    根据患者腹部外伤后有否气腹及出血征象确定是空腔脏器还是实体脏器损伤；再根据腹穿液体的性质确定是否肠损伤。当然回肠损伤有时不易与结肠损伤区别，需要剖腹探查解决问题，探查时应注意腹膜外部分的结肠损伤，以防遗漏。【诊断】    根据有腹部外伤后出现腹痛、恶心、呕吐及腹膜炎的体征，X线可见气腹征和诊断性穿刺抽出粪便样液体，即可确定结肠损伤。 【治疗措施】    诊断结肠损伤后，手术是治疗的根本原则，但手术方法应视局部损伤情况而定，因手术是在血液循环较差，细菌繁殖较多的结肠进攻性行，再加结肠内压力较高，做修补或肠吻合术极易形成结肠瘘或腹腔残余感染等并发症。故应提高手术技巧，并应用大量抗生素。具体处理方法如下：     一.结肠壁挫伤的处理    患者因腹部损伤行剖腹探查时，发现结肠局部的浆肌层损伤，可横行缝合修补；对肠壁血肿及肠系膜血肿，可切开清除血肿、止血，无肠壁血运障碍，再行修补术；对肠壁一段或相近的肠管多段广泛浆肌层损伤，肠系膜血肿或血管损伤影响相应肠管血运障碍时，则行相应的肠段切除吻合术；如患者病情危重或局部污染严重时，可行结肠损伤部位近端造瘘，远端封闭或双端造瘘。    二.结肠破裂及结肠横断性损伤    1.一期缝合修补术 对污染轻，或污染虽较重，但冲洗彻底的12h以内的结肠破裂，加以强有力的抗生素和手术技巧不断提高，我们主张尽力行一期缝合修补手术或肠切除吻合手术，在手术中应彻底用生理盐水冲洗腹腔及必要的腹腔引流术。    2.回肠或结肠造瘘，延期关瘘 对于多脏器损伤，休克恢复不稳，全身情况不允许，或局部污染严重又超过12h的患者，可行双端造瘘；也可行局部肠修补或切除吻合，近端造瘘，远端封闭，待3月后延期关瘘。